Quién vive y quién muere

Por Katia D’Artigues

Triaje. ¿Saben que quiere de decir esta palabra? 

Prepárense para sumarla —tristemente— al diccionario de nuevos términos que hemos tenido que aprender en esta epidemia. 

Triaje es una palabra que deriva del verbo triar, que significa elegir. 

La epidemia que nos encerró a todos y que ha cambiado el mundo completo en menos de 100 días nos pone de cara a una situación binaria brutal, digna de los momentos más extremos de la humanidad: decidir quién vive y quién muere. 

El sábado 11 de abril en la tarde y sin decir ‘agua va’, el Consejo de Salubridad General publicó un documento que a muchos nos puso los pelos de punta. 

Bajo el título “Guía bioética de asignación de recursos de medicina crítica”, la institución (que ante la pandemia es hoy la más alta autoridad en el país) explica en pocas palabras qué criterios se utilizarían para decidir quién vive y quién muere, si se sobrepasa el sistema de atención médica. Es decir, es un manual para determinar a quién se le dan o no “recursos críticos” y escasos como un ventilador mecánico. 

Aunque ya se aceptó que esta Guía es un “borrador” por parte del secretario de dicho Consejo, José Ignacio Santos Preciado,  y fue desconocido por la UNAM (que también forma parte de la aprobación de la misma), el miércoles 15 se publicó una segunda versión que cambia poco sobre el texto original aunque advierte que es un “proyecto” que se votaría pronto. Eso sí, no sabemos cuándo. 

Aún no es un hecho que se implemente y cuando se haga deberá publicarse como corresponde en el Diario Oficial de la Federación. 

Lo que sí parece un hecho es que en los próximos días y semanas, los médicos deberán tomar estas decisiones dificilisimas con base en la oportunidad que tendrán los miles de enfermos de sobrevivir por sobre otros. 

Cómo afecta la ‘selección’ a las personas con discapacidad

El proyecto de la Guía completo (sí sigue estando en ese estatus) ya se puede leer aquí, pero, ¿qué dice específicamente respecto a personas con discapacidad?

En el texto, poco. Lo que se teme es la operación. Y lo que no se tome en cuenta del mismo. 

Más porque el proceso de triaje, en caso de un empate por ejemplo, favorece a las personas jóvenes por sobre las mayores si tienen igual ‘posibilidad’ de sobrevivir mediante una serie de estudios. Y según el diagnóstico del Programa Nacional para el Desarrollo y la Inclusión de las Personas con Discapacidad 2014-2018, en México de cada 100 adultos mayores 31 tienen una discapacidad.

El documento dice que no deben tomarse en consideración para el triaje “características como afiliación política, religión, ser cabeza de familia, valor social percibido, nacionalidad o estatus migratorio, género, raza, preferencia sexual o discapacidad NO deben ser tomadas en cuenta al asignar medicina crítica (…) En principio, la edad biológica o tener una discapacidad no son, de por sí, características que excluyan a pacientes de recibir cuidados críticos. Es un error que ha de evitarse a toda costa asumir que tener cualquier discapacidad es sinónimo de tener una prognosis médica desfavorecedora, o de tener mala salud”.

Pero siendo honestos, a pesar de que estamos en pleno años 2020 ¿cuántas personas en México, incluyendo médicos, siguen pensando que la discapacidad es una enfermedad?, ¿cuántos saben sin dudarlo que se trata solo de una condición? 

¿Quién decidirá? 

Para elegir a qué paciente se le darían los recursos de medicina crítica y a quienes no, se crearán “Equipos de Triaje”. 

Este momento binario de decisión no correrá por cuenta de los doctores tratantes del paciente, para quitarles “angustia moral”, aunque ellos sí podrán apelar a la decisión así como el paciente, o su familia.El triaje requerirá de tres personas: dos expertos internistas o urgenciólogos —un médico o médica y un enfermero o enfermera— y una persona del área administrativa.

Este equipo que tiene la no simple tarea de decidir sobre la vida de otras personas, podrían incluso trabajar a distancia estudiando expedientes de los pacientes que tienen más probabilidades de sobrevivir con base a ciertos criterios y mediante la medición de puntos ( entre menos puntos, mayores posibilidades de vivir y por tanto, de recibir apoyo crítico). 

Pero se suman muchos puntos, si el infectado tiene condiciones de salud preexistentes, por ejemplo, sus oportunidades de atención bajan considerablemente. 

Si hubiera un empate en esta escala de puntos, se favorece el principio de “vida-por-completarse”, es decir tienen prioridad los más jóvenes.

En el caso de que decida que alguien no recibirá soporte crítico, la Guía recomienda “proveer soporte psicológico (lo cual) requiere que los recursos materiales existan para acompañar lo mejor posible al paciente en el proceso de muerte y facilitar, considerando las condiciones de precaución para evitar contagios, que pueda darse la despedida entre paciente y familiares. Cuando no sea posible, por cuestiones sanitarias, que los familiares estén presentes se debe de recurrir a la tecnología, por ejemplo, llamadas o videollamadas”.

Como en cualquier otra situación o ámbito, las personas con discapacidad lo que sí necesitan son apoyos especiales. 

Y aquí es donde empiezan las lagunas. Y comienzan la enorme variedad de escenarios que genera tener que apoyar a los pacientes según cada discapacidad en un momento crítico como este:  

• ¿Qué pasa si el paciente no puede hablar o comunicarse y está en estos proceso de triaje? 

• ¿Y si es una persona sorda que quiere signar y comunicarse vía una intérprete, incluso para despedirse de su familia si no hay condiciones para verla? 

• ¿Y si es una persona con discapacidad intelectual a quien no le han comunicado en lenguaje sencillo nada de su situación, ¿cómo podría defenderse? 

• ¿Están previstos mecanismos para la toma de decisiones con apoyos? 

• ¿Si es una persona con discapacidad adulta mayor sin familia? 

Pero vayamos un paso más atrás. Hay otros elementos jurídicos que, de controvertirse de vía express a la Suprema Corte de Justicia podría declararse inconstitucionales como ¿dónde estuvo la consulta a las personas con discapacidad y sus organizaciones? La Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad no prevé cancelar consulta ni en casos de emergencia, al contrario.

Lo ético y lo legal

La subjetividad, la textura fina, la sensibilidad puede llegar al extremo en esta situación, por eso  pregunté su opinión a dos de los autores que hicieron una propuesta diferente al modelo de triaje propuesto por el Consejo de Salubridad. 

Un extracto de lo que le hicieron llegar a las autoridades se publicó en la revista Nexos: Un dilema inevitable del COVID 19: ¿cómo salvar más  vidas cuando se acaben las camas? 

“El problema con esta Guia desde la discriminación más directa es que estás utilizando condiciones de salud como preexistencia de cierto tipo de enfermedades que están muy correlacionadas con otras variables estructurales como pobreza, marginación, desigualdad”, me dice uno de los autores Javier Martín Reyes, académico del CIDE. La mitad de las personas con discapacidad viven en pobreza y enfrentan múltiples desigualdades.

“No se contempla nada de condiciones específicas de grupos vulnerables, no hay nada relacionado con género, nada con personas con discapacidad, personas que, en algún momento no se encuentren en capacidad para tomar cierto tipo de decisiones y uno esperaría que la versión final que se apruebe sí contemple ese tipo de cosas”, añadió. Lamenta que veamos un segundo documento, en pocos días que tenga “casi lo mismo”.

Reyes, al igual que los demás autores, proponen un debate rápido pero abierto para construir una guía más sólida. 

Luis F. Fernández Ruiz, politólogo y maestro en Políticas Públicas, también expresa sus dudas sobre la viabilidad de implementar la propuesta en el ambiente mexicano.

“Salió como un documento preliminar con importantes limitaciones técnicas, de implementación, éticas y jurídicas”, afirma y me dió una clara explicación punto por punto: 

• Limitaciones técnicas: por la incapacidad del Sistema de Salud para levantar las pruebas solicitadas y a desigualdad en el acceso

• Limitaciones de implementación: por la creación de burocracias -en contextos de emergencia- que mantienen la discrecionalidad y posible arbitrariedad por unidad y no contemplan la respuesta con capacidad de movilidad regional de pacientes. 

• Limitaciones éticas: porque las decisiones requieren consentimiento previo autorizado de los pacientes y los familiares para la toma de decisiones, evitar los criterios de potencial discriminación y adecuar el triaje a casos específicos de COVID-19, además que la regla de priorización plantea excepciones problemáticas. 

• Limitaciones jurídicas: por que se mantiene como una medida inconstitucional, no resuelve los criterios de escrutinio estricto como medida discriminatoria y no garantiza el trato igualitario en el país. 

Sin duda, es un buen arranque de discusión, pero requiere mejorarse de manera sustantiva”, concluye Fernández Ruiz.

Desde su trinchera, el abogado y experto en derechos humanos Santiago Corcuera, me explicó que hay tres principios de derecho están en controversia:

• Primero en tiempo, primero en derecho. (como el principio de la fila, donde se atiende a quien llegue antes)

• Nadie está obligado a lo imposible

• El Estado está obligado a garantizar la salud y que el argumento de “estado de necesidad” aplica a sólo a particulares ‘disculpándolos’ de tomar una decisión dañina para un bien mayor. Algo así cómo decidir tirar de una barca de emergencia a una de 6 personas para que no se hunda. 

Corcuera escribió a inicios de abril un artículo haciendo eco del pronunciamiento de la ONU llamado a recibir tratamientos médicos sin excepción. Lo puedes leer aquí :

“Va a llegar un momento en el que en el caso de empate el único criterio es la edad antes del volado. Al final sí es una cuestión jurídica. Si yo llego al hospital y no me admiten porque el jueves cumplo 60 años y hay una paciente antes con menor edad, ¿los puedo demandar por negación de un servicio médico?, ¿o no? ¿Cuál es la excluyente de responsabilidad penal?

La realidad nos va a aventar en la cara una serie de denuncias. O ya voy a sacar mi amparo precautorio, no sé. 

Es casi como ampararse frente a una posible orden de aprehensión: me reciben por riguroso turno (porque ese es el principio de derecho). ¿Qué va a hacer un juez cuando demande a un médico? ¿Cómo vamos a hacer para defender al médico cuando lleguen a denunciarlo por homicidio y negligencia de un servicio al que estaba obligado? ¿En qué rubro cae? Hay que darle un instructivo al médico. 

Tendría que sacar el Presidente un Decreto de Suspensión de Derechos, de excepción en el país,  pero no va a tener los pantalones. También tendríamos que ver cuáles son suspendibles y cuáles no. 

La Constitución (en el Artículo 29) dice cuáles no. Uno de los no suspendibles es el derecho a la vida. ¿Entonces? Nunca me imagine encontrarme en un estado … estoy atónito”. 

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